Пиелоэктазия новорожденных и грудных детей (диагностика и тактика) Гельдт В. Г., Донгак А. А.МоскваСреди аномалий мочевыделительной системы, занимающих третье место по частоте среди врожденных пороков развития, наибольший удельный вес имеют различные варианты обструктивных уропатий. Нарушение уродинамики чаще всего происходит в важных уродинамических узлах: чашечно-лоханочном, лоханочно-мочеточниковом и пузырно-уретральном сегментах. Среди них особое положение занимает пиелоэктазия, нередко являющаяся первичным звеном в цепи уродинамических нарушений, наступающих в результате различных пороков развития, либо дисфункциональных изменений.Многочисленные отечественные и зарубежные авторы рассматривают пиелоэктазию как результат функциональных или органических изменений пиелоуретрального сегмента, сопровождающихся нарушениями его функции и последующим изменением уродинамики. Последнее приводит к дилатации лоханки, гиперкинезией чашечно-лоханочной системы без нарушения функции почки и имеет четкие критерии при инструментальных и лабораторных исследованиях.Применительно к новорожденным и грудным детям пиелоэктазию целесообразно рассматривать как пограничное состояние. Проблема пограничных состояний, т. е. состояний между здоровьем и болезнью, всегда была предметом внимания врачей. По мнению М.П. Матвеева и А.В. Чебуркина [1981], термин "пограничные состояния") отражает у детей минимальные отклонения в структуре и функции, которые неравноценны заболеванию, но могут ему предшествовать. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни - внутриутробного и внеутробного, но и потому, что при определенных условиях при рождении они могут приобретать патологические черты.Многие пограничные состояния - реакции, не имеющие клинических симптомов, но могущие предрасполагать к определенным патологическим процессам.Наиболее частой причиной возникновения пограничных состояний является физиологическая незрелость новорожденных. Степень зрелости младенца определяется комбинацией двух факторов - сроком внутриутробного развития и условиями, в которых это развитие происходит. Заболевания матери, неблагоприятные внешние факторы и патологическое течение беременности влекут за собой повышенный риск рождения физиологически незрелых новорожденных. Важным патогенетическим фактором в развитии физиологической незрелости является фетоплацентарная недостаточность, возникающая на фоне нарушений маточно-плацентарного кровообращения с развитием хронической гипоксии плода и метаболических расстройств. Последнее приводит к нарушению созревания гистоструктур и снижению функциональной активности тканей, что значительно снижает адаптационные возможности новорожденного и затрудняет его приспособление к началу внеутробной жизни.Формирующиеся дисфункции опасны, поскольку зачастую способствуют возникновению осложнений - воспаления, нарушению обмена веществ, синдрома дыхательных расстройств и пр. Доказана опасность дисфункциональных отклонений и в отдаленные сроки после их спонтанного исчезновения. Непродолжительная дисфункция отдельных участков выделительной системы является причиной нарушения уродинамики и приводит к нарушению пассажа мочи. Возникший на любом уровне, он неизбежно сопровождается повреждением паренхимы почки. Компенсаторно-приспособительные механизмы - гипертонус гладких мышц чашечно-лоханочной системы, учащенная систоло-диастолическая деятельность лоханки, реинфузия мочи и пиеловенозные рефлюксы - длительное время удерживают давление в лоханке в пределах нормы, предотвращая возникновение микроциркуляторных расстройств и нарушение функции паренхимы почки. В асептических условиях этот процесс может длиться некоторое время и обратим при созревании верхних мочевых путей и восстановлении их проходимости. Известно, что лабильный в функциональном отношении лоханочно-мочеточниковый сегмент новорожденного начинает нормально функционировать между 3-6 месяцами жизни. До этого времени состоятельность его остается сомнительной, что объясняет хорошо известные клиницистам транзиторные изменения в почках у новорожденных и грудных детей.Другая группа причин, приводящих к возникновению пиелоэктазии, носит органический характер. В этих случаях сохраняющееся органическое препятствие в дальнейшем неизбежно приводит к развитию гидронефроза. В этой группе больных пиелоэктазия рассматривается как начальная стадия гидронефротической трансформации.Кроме того, пиелоэктазия может быть обусловлена острым воспалительным процессом, вызывающим динамическую непроходимость лоханочно-мочеточникового сегмента. Так, инфекция мочевого пузыря у новорожденного может вызывать выраженную пиелоэктазию с расширением мочеточников, а острый пиелонефрит может симулировать обструкцию пиелоуретрального сегмента. По данным E.S. Kass и соавт. [1976], у 20% больных острым пиелонефритом отмечается увеличение почки, а у 12,5% - дилатация чашечно-лоханочной системы. Предполагается, что бактериальные токсины блокируют клеточные мембраны, вызывая атонию гладких мышц, дилатацию чашечек и лоханки. После консервативного лечения проявления пиелоэктазии и гидронефроза исчезают.В последние годы уделяется повышенное внимание антенатальной диагностики пороков развития плода, и пиелоэктазия является наиболее частой находкой при ультразвуковом исследовании. По мнению большинства исследователей, динамическому наблюдению, детальной оценке анатомии плода и пренатальному кариотипированию подлежат случаи, в которых переднезадний размер лоханки при поперечном сканировании превышает 4 мм во втором триместре и 7 мм в третьем триместре беременности.Частота пиелоэктазии у новорожденных и детей грудного возраста уступает частоте пиелоэктазии, обнаруживаемых пренатально. По данным Н.П. Веропотвевлян, пиелоэктазии встречаются с частотой 21,7:1000 плодов против 8:1000 новорожденных при массовом безвыборочном ультразвуковом скрининге, при этом почти в половине наблюдений (45,6%) у плодов имеет место двухсторонняя пиелоэктазия, а у новорожденных преобладает преимущественно односторонняя пиелоэктазия в соотношении 6:1, что составляет 85,7%.Исходы пренатально диагностированной пиелоэктазии весьма противоречивы. По данным разных авторов, самопроизвольное ее исчезновение к моменту родов происходит от 17,7% до 72% случаев. Нормализация размеров лоханки после рождения отмечается в 63%, а у 24% больных пиелоэктазии является следствием порока развития мочевых путей (наши данные).Дети с пиелоэктазией не имеют специфической клинической картины, и их оценка представляет определенные сложности из-за отсутствия патогномоничных проявлений и преобладания симптомов сопутствующих состояний и их сочетаний. Клинически пиелоэктазия может быть заподозрена только при присоединении воспалительного процесса.Первичное выявление пиелоэктазии основано на ультразвуковой диагностике, которую целесообразно дополнять цветовым картированием почечного кровотока и импульсной допплерографией ренальных сосудов. Последнее приобретает принципиальное значение, ибо при использовании только серой шкалы за просвет лоханки может быть ошибочно принят срез крупного сосуда. Ультразвуковому исследованию в настоящее время отводят роль скрининг-метода. Однако оно не является функциональным, что не исключает применения рентгенологических методик, которые используют в тех случаях, когда отмечается тенденция к прогрессированию дилатации.Самым ранним признаком пиелоэктазии, по данным ультразвукового исследования, является продольное расщепление центрального комплекса, что представляется на эхограмме как возникновение эхосвободной зоны в его центре. Механизм этого явления связан с расслоением стенок лоханки мочой, накапливающейся в этом отделе собирательной системы. Истинное расположение лоханки устанавливают при поперечном сканировании, когда видна область ворот почки и находящаяся в ней лоханка. При экстраренальном положении она визуализируется как эхосвободное образование, отграниченное стенками овальной формы, расположенное с внешней стороны ворот почки. При смешанном расположении лоханка занимает пограничное положение, когда одна ее половина находится в почке, а вторая - вне ее.Полученная при ультразвуковом исследовании информация позволяет выделить три варианта пиелоэктазии.Пиелоэктазия на фоне нормальной структуры почечной паренхимы и без признаков воспаленияВ этих случаях почки имеют четкие контуры, их размеры соответствуют возрасту, а интраренальные структуры хорошо дифференцируются. Расширения других отделов чашечно-лоханочного комплекса не отмечается. При допплеровском сканировании сосудистый рисунок прослеживается на всех уровнях, вплоть до субкапсулярного включительно. Скоростные и резитивные характеристики соответствуют возрастным.Выделительную урографию выполняют в случаях, когда переднезадний размер лоханки превышает 8 мм. Однако диагноз, поставленный на основании ультразвукового исследования, подтверждается лишь в 83,7% (наши данные). Это объясняется тем, что лоханка - ритмически сокращающийся орган, и рентгенологически не всегда удается зафиксировать имеющуюся дилатацию. В тех случаях, когда расширение лоханки сопровождается дилатацией группы чашечек, целесообразно проведение внутривенной урографии с фармаконагрузкой. При увеличении рентгенологического изображения полостной системы почки на 30-35% рассматривают вопрос об оперативном лечении. Определение тактики у детей с пиелоэктазией представляется сложной и ответственной задачей, ибо промедление с принятием решения о ее выборе может явиться причиной перенесения операции на более позднее время.Клинический анализ позволяет выделить две подгруппы детей - с изолированной незрелостью пиелоуретрального сегмента и с пиелоэктазией на фоне незрелости основных органов и систем. К последним относят синдром угнетения ЦНС, выражающийся в умеренно выраженном снижении двигательной активности, понижением мышечного тонуса, гипорефлексии, что подтверждается нейросонографическими исследованиями, при котором обнаруживают отек перивентрикулярных отделов головного мозга. Для этих детей характерен также синдром срыгивания, гипотрофия, конъюгационная желтуха и склонность к гнойно-воспалительным заболеваниям.Объем терапевтических мероприятий для каждой из подгрупп различен (рис. 1). В первой - усилия должны быть направлены на улучшение двигательной активности лоханки, а у второй на интенсификацию процессов созревания.Рис. 1. Принципиальная схема лечения пиелоэктазии у новорожденных и грудных детейСтимуляция двигательной активности лоханки. С этой целью используют диадинамические или синусоидальные модулированные токи, которые оказывая противоотечное, обезболивающее и нормализующее кровообращение действие, повышают дренажный эффект тканей, двигательную активность и улучшают трофику, что благоприятно сказывается на процессах созревания. Исследованиями М.Ф. Васильевой доказано, что воздействие импульсных токов на область почек сопровождается у младенцев выраженным улучшением регионарного и внутриорганного кровотока не только в самих почках, но и надпочечниках за счет антиспастического действия, регуляции тонуса сосудов и улучшения микроциркуляции. Последнее приводит к нормализации артериально-венозного кровотока, существенно изменяя их функциональную активность, что способствует дозреванию.Применение токов надтональной частоты осуществляют в течение 10 дней, проводя ежедневные процедуры длительностью по 7 минут, воздействуя на область почечной лоханки. Целесообразно применение второго поля по ходу мочеточника с перемещением электрода в его проекции. По окончании курса проводят лечение синусоидальными модулированными токами, используя аппарат "АМПЛИПУЛЬС". Эти токи обладают более мягким стимулирующим действием. Длительность процедуры 6 минут, курс 10 дней. При необходимости повторных курсов применение синусоидальных модулированных токов возможно в амбулаторных условиях.Подобную терапию проводят детям, у которых переднезадний размер лоханки при ультразвуковом исследовании превышает 6 мм. При меньших размерах прогноз пиелоэктазии благоприятный, ее исчезновение отмечают в первые полгода жизни, а при пиелоэктазии с дилатацией лоханки от 10 мм и выше нормализация ее размеров происходит в возрасте от 7 месяцев до 1 года. В целом благоприятный результат удается получить в 91% случаев (наши данные).Отметим, что группа детей с пиелоэктазией, обусловленной изолированной незрелостью пиелоуретрального сегмента наиболее благоприятна в плане прогноза и не требует проведения комплексной терапии.Интенсификация процессов созревания. Интенсификацию процессов созревания осуществляют посистемно. При наличии неврологических симптомов, обусловленных внутричерепной гипертензией проводят дегидратацию, назначают препараты, улучшающие гемоликвородинамику и нормализующие деятельность вегетативной нервной системы, а также стимулируют обмен веществ в мозговых структурах. С этой целью в зависимости от клинических проявлений применяют фенобарбитал по 0,005-0,0075 г 2 раза в день (1-2 мг/кг разовая доза), диакарб по 0,02 мг/кг в сутки в один прием ежедневно в течение 2-3 недель (по схеме 2 дня давать, 2 дня перерыв), кавинтон (0,001 мг 2-3 раза в день) в сочетании с назначением препаратов калия (панангин 0,02 мг 2 раза). Для улучшения окислительно-восстановительных процессов в комплексную терапию включают кокарбоксилазу (8 мг/кг в сутки). Помимо медикаментозного лечения этим больным применяют физиотерапевтическое лечение.Лечение незрелости органов пищеварения начинают с налаживания адекватного питания. Эти дети требуют коррекции питания по белкам, жирам и углеводам. При наличии хорошего сосательного рефлекса кормление осуществляют из груди матери под контролем взвешивания. Недостающий объем компенсируют дополнительно смесями. При отсутствии сосательного рефлекса или наличии синдрома срыгивания проводят внутрижелудочное капельное кормление через желудочный зонд с помощью "Лениамата" со скоростью 40 мл в час. Кормление производят специальными лечебными смесями "Алпрем", "Неонатал", "Пре-Туттели", "Фрисопре" и др.С целью улучшения обменных процессов и нормализации функции органов пищеварения применяют поливитаминные усовершенствованные препараты поливит-беби и мульти-табс, выполненные в виде сиропа, что делает их удобным для применения (по 1 мл ежедневно в течение 30 дней). При отсутствии последних назначают витамины группы А (3,44% масляный раствор по 1 капле через день внутрь), группы В (тиамина хлорид 2,5% - 0,5 мл чередуя через день с рибофлавином 1% 0,5 мл в/м), которые благоприятствуют осуществлению нормального обмена веществ. С заместительной целью вследствие незрелости ферментативной активности используют ферментные препараты (абомин 1/4 таблетки 3 раза в день в течение 1 месяца).Для стимуляции обмена веществ и созревания всех звеньев функциональной системы, в том числе и моторных центров головного мозга всем детям назначают общий массаж.В этой группе детей исчезновение пиелоэктазии происходит в разные сроки в 68% случаев (наши данные).Пиелоэктазия, осложненная пиелонефритомПри ультразвуковом исследовании у этих детей выявляют очаговые изменения паренхимы почки в виде локального повышения эхогенности без признаков деструктивных изменений, что характеризует инфильтративную фазу острого пиелонефрита. Размеры почки могут быть увеличены в переднезаднем направлении и она может иметь нечеткий контур. Стенки лоханки утолщены и расслоены вследствие пиелита. Допплеровское сканирование выявляет неравномерное усиление интраренального сосудистого рисунка, а импульсная допплерография, произведенная на уровне интраренальных почечных артерий определяет повышение резистивных характеристик. Причиной этого является инфильтрация сосудистой стенки и периваскулярной зоны.Эта группа больных должна получать комплексную терапию, состоящую из противовоспалительного лечения и терапии, направленной на дозревание морфофункционально незрелых структур. Успех лечения пиелонефрита определяется эффективным подбором антибактериальных препаратов, возрастных доз, функционального состояния почек и оптимальной для выбранного антибиотика реакции мочи.Антибактериальное лечение проводят в течение 1,5-3 недель до исчезновения клинических симптомов и нормализации качества мочи. При стойком исчезновении лейкоцитурии и бактериурии лечение осуществляют прерывистым курсом в течение 3-6 месяцев. Начиная с десятидневного возраста, оправдано применение фитотерапии. С этой целью используют отвары трав в различных сочетаниях: листья толокнянки, брусники и зверобоя, березы и плодов шиповника, листья крапивы и березовые почки, мята, спорыш, мать-и-мачеха и др.В лечении этой группы детей расширяют комплекс физиотерапевтических воздействий за счет методов, обладающих противовоспалительным действием (токи надтональной частоты, ультрафиолетовое облучение и прочее). Правильно подобранная комплексная терапия способствует купированию воспалительного процесса с последующей нормализацией размеров дилатированной лоханки.Воспалительный процесс, сопровождающий пиелоэктазию, оказывает существенное влияние на ее исход. По нашим наблюдениям, нормализация размеров лоханки происходит до двух лет и только у 56,5% детей. В остальных случаях выявлены органические причи
Российское диализное общество :: Журнал "Нефрология и диализ" :: Пиелоэктазия новорожденных и грудных детей (диагностика и тактика) Гельдт В. Г., Донгак А. А.
Комментариев нет:
Отправить комментарий